Ärztliche Versorgung auf dem Land: was Kommunen gemeinsam tun können

Warum kümmern sich Kommunen um Arztpraxen?

Kommunen kümmern sich um Arztpraxen, weil eine fehlende Hausarztpraxis eine Gemeinde schnell unattraktiv macht, auch wenn die ärztliche Versorgung rechtlich nicht ihre Pflichtaufgabe ist. Wenn eine Praxis ohne Nachfolge schließt, müssen ältere Menschen weite Wege zurücklegen, Familien überlegen sich den Zuzug zweimal. Das Hessische Innenministerium begründete 2021 die Erweiterung der IKZ-Förderung ausdrücklich damit, dass die demografische Entwicklung für die hausärztliche Versorgung des ländlichen Raums neue Lösungen erfordere [Innenministerium, PM 2021].

Rechtsform, Förderung, Steuer und Vergabe bei der ärztlichen Versorgung

• Rechtsform: Für ein kommunales MVZ werden häufig gemeinnützige Gesellschaften mit beschränkter Haftung gewählt, wie die Medizinisches Versorgungszentrum Vogelsberg gGmbH zeigt [Förderliste IKZ 2008–2026]. Für sie gelten die §§ 122 bis 125 HGO; ob die Tätigkeit als wirtschaftliche Betätigung im Sinne des § 121 HGO einzustufen ist, sollte früh mit der Aufsicht geklärt werden [Innenministerium, Wirtschaftsrecht]. Ein Versorgungsnetzwerk ohne eigenen Betrieb kommt mit einer kommunalen Arbeitsgemeinschaft aus, die nach § 2 KGG der Beratung und Abstimmung dient [OFD Frankfurt, Vfg. 04.02.2022].
• Genehmigung: Die Gründung einer Gesellschaft oder die Beteiligung daran ist der Aufsicht nach § 127a HGO anzuzeigen [Innenministerium, Wirtschaftsrecht]. Öffentlich-rechtliche Vereinbarungen sowie Zweckverbands- und Anstaltssatzungen genehmigt die Kommunalaufsicht; das Regierungspräsidium Darmstadt nennt diese Genehmigungen ausdrücklich unter seinen Aufgaben [RP Darmstadt, Zweckverbandsrecht].
• Förderung: Die Rahmenvereinbarung nennt Kooperationen zur Bewältigung des demografischen Wandels als förderfähigen Bereich, und das Innenministerium hat 2021 die Bildung von MVZ im kommunalen Verbund ausdrücklich einbezogen [Innenministerium, PM 2021]. Die Regelzuwendung beträgt 75.000 Euro bei drei und 100.000 Euro bei mehr als drei Kommunen, 50.000 Euro, wenn ausnahmsweise zwei Kommunen genügen; ein Gemeindeverwaltungsverband kann 150.000 Euro je Gemeinde erhalten. Die Rahmenvereinbarung 2021 tritt am 1. Dezember 2026 außer Kraft [Rahmenvereinbarung IKZ 2021].
• Umsatzsteuer: Eine MVZ-Gesellschaft handelt auf privatrechtlicher Grundlage, und solche Tätigkeiten fallen nicht unter § 2b UStG [OFD Frankfurt, Vfg. 04.02.2022]. Ob ihre ärztlichen Leistungen steuerfrei sind, richtet sich nach dem allgemeinen Umsatzsteuerrecht und gehört in die steuerliche Beratung.
• Vergabe: Beauftragen die Gemeinden ihre gemeinsame MVZ-Gesellschaft gegen Entgelt, ist das nur als Inhouse-Vergabe nach § 108 Abs. 4 GWB ausschreibungsfrei: gemeinsame Kontrolle, mehr als 80 Prozent Tätigkeit für die Träger und keine direkte private Kapitalbeteiligung [§ 108 GWB]. Überträgt eine Kommune die Aufgabe mit voller Zuständigkeit und ohne Vergütung für vertragliche Leistungen (Delegation), ist das interne Organisation und kein öffentlicher Auftrag [BT-Drs. 18/6281, S. 80]. Koordiniert eine Gemeinde ein Versorgungsnetzwerk für die anderen gegen Kostenerstattung (Mandatierung), ist das ein Auftrag, der nur unter den Bedingungen des § 108 Abs. 6 GWB ausschreibungsfrei bleibt [§ 108 GWB].

Den Vergleich aller Formen zeigt die Übersicht Rechtsformen, die vergaberechtliche Prüfung die Arbeitshilfe Vergaberecht bei IKZ.

Was dürfen Kommunen rechtlich tun?

Kommunen dürfen selbst Träger von Medizinischen Versorgungszentren werden. § 95 SGB V nennt sie ausdrücklich unter den Gründungsberechtigten, neben zugelassenen Ärzten, Krankenhäusern und gemeinnützigen Trägern [§ 95 SGB V]. In einem MVZ arbeiten Ärztinnen und Ärzte als Angestellte; die Kommune oder der kommunale Verbund trägt die wirtschaftliche Verantwortung.

Daneben gibt es Wege unterhalb eines eigenen MVZ: Kommunen können Praxisräume bereitstellen, Netzwerke von Praxen und Pflegeeinrichtungen koordinieren, Gesundheitsstützpunkte betreiben oder Nachwuchs gezielt ansprechen. Alle diese Modelle sollten Kommunen früh mit der Kassenärztlichen Vereinigung abstimmen, die über Zulassungen und Bedarfsplanung entscheidet.

Warum gemeinsam?

Ein MVZ trägt sich selten für eine einzelne kleine Gemeinde. Gründung, Zulassung, Personalgewinnung, Abrechnung und Qualitätsmanagement verursachen Fixkosten, und die Patientinnen und Patienten kommen ohnehin aus der ganzen Umgebung. Ein gemeinsames MVZ mehrerer Gemeinden oder eines Landkreises kann mehrere Standorte betreiben und Ärztinnen und Ärzte flexibel einsetzen.

Das Land hat diese Logik in die Förderung übernommen. Bei der Verlängerung der Rahmenvereinbarung 2021 erklärte das Innenministerium, dass auch die Bildung von medizinischen Versorgungszentren im kommunalen Verbund unterstützt wird [Innenministerium, PM 2021]. Die Rahmenvereinbarung nennt Kooperationen zur Bewältigung des demografischen Wandels und weiterer wichtiger Zukunftsaufgaben als förderfähigen Bereich [Rahmenvereinbarung IKZ 2021].

Welche Beispiele gibt es in Hessen?

Die Liste der vom Land geförderten IKZ-Projekte zeigt mehrere Ansätze [Förderliste IKZ 2008–2026]:

Projekt	Bewilligung
Gesundheits- und Pflegestützpunkte im Landkreis Marburg-Biedenkopf	13.05.2014
Gesundheitsversorgung in Beerfelden, Rothenberg und Sensbachtal (heute Oberzent)	24.06.2015
Netzwerk medizinische Versorgung im Kreis Bergstraße (Abtsteinach, Birkenau und weitere)	12.10.2017
Gesundheitsversorgung im Raum Battenberg (Eder) und Frankenau	05.12.2018
Gesundheitsversorgung Herleshausen, Nentershausen, Sontra	11.05.2020
Medizinisches Versorgungszentrum Vogelsberg gGmbH (Grebenhain, Freiensteinau)	23.04.2021

Die Bandbreite reicht also vom Netzwerk ohne eigene Rechtsperson bis zur gemeinnützigen GmbH als MVZ-Träger.

Was sollte vor der Gründung geklärt sein?

Vor der Gründung eines kommunalen MVZ sollten diese Fragen beantwortet sein:

1. Gibt es Ärztinnen und Ärzte, die im MVZ arbeiten wollen, oder Praxen, deren Sitze übernommen werden können?
2. Wie sieht die Bedarfsplanung der Kassenärztlichen Vereinigung für den Planungsbereich aus?
3. Welche Anlaufverluste sind realistisch, und wer trägt sie in welchem Verhältnis?
4. Wer übernimmt Geschäftsführung, Abrechnung und Personalverwaltung?
5. Wie werden die beteiligten Gemeindevertretungen über die Entwicklung informiert?

Ein MVZ ist eine langfristige Verpflichtung. Ein neuer Standort braucht Anlaufzeit, bis Patientenstamm und Abrechnung stabil sind; die Finanzplanung sollte deshalb mehrere Jahre und vorsichtige Annahmen abbilden.

Welche Alternativen gibt es zum eigenen MVZ?

Nicht jede Gemeinde muss ein eigenes MVZ gründen, um etwas für die Versorgung zu tun. Mögliche Alternativen sind ein Netzwerk, in dem Kommunen mit Praxen, Pflegediensten und Apotheken die Versorgung koordinieren, wie es die Förderliste etwa für den Kreis Bergstraße verzeichnet [Förderliste IKZ 2008–2026], die Bereitstellung geeigneter Praxisräume zu tragbaren Konditionen, gemeinsame Maßnahmen zur Gewinnung von Nachwuchs, etwa Praktika und Kontakte zu Hochschulen, und die Unterstützung von Zweigpraxen in kleineren Orten. Diese Wege sind weniger riskant als ein eigenes MVZ und lassen sich ebenfalls gemeinsam organisieren. Welche Variante passt, hängt davon ab, ob es vor Ort bereits Ärztinnen und Ärzte gibt, die eine Nachfolge suchen, oder ob die Versorgung schon abgebrochen ist.